【患者安全】从情形中学习，从错误中吸取

《患病者必需个案研究课题》书名序

鸡年伊始，正是《患病者必需个案研究课题》增补之时，甚感欣慰。

在同意应该中文本书早先，我们在雅考，鉴于目前医患病的关系从根本上，中文这样一本书，价值不对？护理人员行业内不在少数值得赞誉的治病救人、救死扶伤的成功个案，应该还需要花臂力去中文和均会这些“揭疮疤”和让人不愉快的历程？于是我们中文开发团队在每一个章节里面选定一个个案连续不断读到分析提问，再次大家一致认为此事应做，此书应译。从个案里面进修，从偏差里面吸取，将妨碍降到最高，正是患病者必需儒家文化的精髓！

于是，历程了9个月的时间，在本书每一位书名的字斟句酌下，在书名与审校者连续不断的传递信息里面，在编辑的辛勤尽力下，本书最后呈现在大家在场。衷心感谢开发团队里面每一位整体人物的辛勤付出！同时，特别感谢个案里面的患病者及其亲属，感谢故事情节者及各位数本人，感谢所有为本书做贡献的机构及应有,得益于他们的感恩，一个个鲜活的十分相似个案才再次呈现给了读者。

撕此一键余卷

本书里面的个案来自英国、加拿大、英国、澳大利亚、英国、新西兰等国，均为十分相似的真实个案，均以在就医过程里面曾遭到妨碍的患病者及其亲属为第一人称阐述。这不可否认是一本极好的患病者必需个案研究课题教材，它巧妙地结合了护理人员人员的整体控制能力与同理心，将医患病融合，发人深省。

阿图·葛文德曾问道过，“人类的偏差主要分作两类：一类是‘无知之错’，一类是‘过分之错’。 ‘无知之错’是我们因没有掌握偏差的知识而误杀的偏差，‘过分之错’则是我们因没有偏差使用所掌握的偏差知识而误杀的偏差。”

读到本书之后，你会愈来愈加清楚地预见卫生的一致官能和易错官能；也会断定，这些个案可能会就在我们身边，可能会却是鲜见，但却让人不禁。每一组个案，都有其侧重点，容我略举一二。

个案1故事了15岁少男刘易斯·艾伦戈的故事，他因不突出的“先天官能管状背”拒绝接受了微创矫形动手术。4天后，该患病者死于未被识别的“巨大十二指肠溃疡后背”出血。

个案5故事了数度剖宫产后的阿米莉亚再次妊娠时并不需要了顺产，但临产后却遭遇护理人员人员忽视的差一点历程。在其护理人员人员求治的漫长马上里面，阿米莉亚子宫破裂大出血，她痛失婴儿，差一点丧命。

个案9故事了退休飞行教练鲍尔·罗宾逊因颈部骨头恶性肿瘤而拒绝接受动手术后，却感染了艰难梭菌并于术后第8天死于肾脏道大出血的故事。

个案12故事了经受严重慢官能背痛的独眼奎·戈兹-韦伯对自身顽固官能呼吸困难寻求偏差的历程，以及其对互联网上非循证治疗方案对患病者的误造成了使患病者遭到愈来愈大折磨的指责及其帮助其他患病者免遭不必要折磨所作的尽力。

个案18故事了罗宾及其婴儿双双死亡的故事，死因是护士偏差地将肾脏营养管与静脉里面心导管连接，造成了大肠营养液汇入了里面央静脉，而这一切却基于子系统偏差。

个案22故事了露易丝·贝茨到医院拒绝接受手肘置换术的历程，她在其亲属帮助下能避免了动手术偏差，却在术后大概24小时内因缺乏监护的PCA用药酒精发生了呼吸抑制，遭到了不可逆的脑损伤，亲属再次同意放弃治疗……

一个个个案，看似恰当，却令人揪心！

读到这些个案时，你可能会会愤恨于卫生法制的脆弱官能，可能会会惊讶于某些本尽量能避免的事件真相竟如此；也地发生，可能会会讶异于治疗的不连续官能、不确定官能和滞后官能，可能会还会真是护理人员人员相互间、医患病相互间的传递信息单方官能，可能会愤怒于诊疗过程里面得有在判断和操作者上误杀的低级偏差……

读到这些个案时，你可能会还会愤恨于医患病相互间信息的不对称官能，可能会惊讶于医患病双方同意对同一事件真相各执一词的纷争，可能会会反雅卫生生态系统，反雅医患病相互间相互信任的根源，可能会会反雅医患病的关系，到底怎样的医患病的关系才能顺应时代发展的潮流，兼顾当下适合于的卫生生态系统？是主动—被动型,是他的学生—合作型？还是共同参与型？

换个角度，似乎自己就是被害人，你只不过能感受到到第一牺牲者（受到妨碍的患病者及其亲属）的只好、正当、痛苦、不惜与不惜，只不过能感受到到第二牺牲者（个案里面的医方被害人）的只好、正当、委屈、与忧伤。当然，你只不过也能感受到到其他必先名状的感受……

诚然，卫生具有毕竟多不确定官能，这样的事件真相是医患病双方同意都决意见到的。但是，通过这些个案的进修，我们可以做些尽力，我们可以难免改变。

中文本书的初衷是让愈来愈多的人，特别是在是政策定立、卫生行业管理者、初等教育者、卫生保健实践者，让大家都从个案里面理解那些在就医过程里面受到妨碍的患病者及其亲属的意见、要求和感受，感受到他们的心境，审视卫生保健子系统及护理人员初等教育子系统里面留存的或潜在的问题，从偏差里面进修，从而营造必需儒家文化，帮助护理人员人员构建患病者必需整体控制能力，促进卫生生态系统必需。总之，从借鉴到整合再到优化，再次使子系统变得愈来愈加必需。同时，希望这些个案能让愈来愈多的患病者及亲属愈来愈深刻地理解卫生法制的一致官能，理解自己在患病者必需里面的重要作用，从而能够主动参与应有自身必需，再次才能医、护、患病齐心协力，最大限度地能避免卫生保健子系统内本尽量能避免的十分相似妨碍。

拥有丰富的医学知识和高超的病患病保健控制能力，应该足以成就一名优秀的护理人员人员？本书将给你最差的偏差！

古人云，“过也，人皆见之；愈来愈也，人皆仰之。”

倾听患病方的声音，不失为医界必需之贵在。

从个案雅有序，从环节识子系统，从偏差里面进修，必需儒家文化之精髓也。

让我们共同期待一个愈来愈加必需的、没有妨碍的卫生法制！

因本书个案较多，专业跨度较大，且来自不同儒家文化及卫生民主制度背景，故中文难度较大。虽然书名尽力求精，仔细求证，仍自觉长期存在疏漏，恳请广大读者批评指正。

李跃荣 赵庆华 老友明朝

2017年2月1日